Заявка на страхование груза

1. Страхователь (наименование юр. лица)

Телефон/факс

2. Наименование груза (перечислить) и количество мест по каждому наименованию, вес

3. Cтраховая сумма

4. Страховая стоимость груз а (если она не соответствует страховой сумме)

5. Вид упаковки

6. Транспортная организация – перевозчик, тел.

7. Вид транспорта

8. Пункт отправки

9. Пункты перегрузки

10. Пункт прибытия

11. Дата начала перевозки

12. Ожидаемая дата окончания срока перевозки

13. Грузоотправитель (адрес)

14. Грузополучатель (адрес)

15. Условия поставки (при международной перевозке) и условия оплаты груза

16. Наличие охраны

17. Выгодопреобретатель

18. Дополнительные сведения (в том числе, не является ли груз бывшим в употреблении)

Страхование осуществляется на основании